Ankietę należy wypełnić wpisując cyfrę odpowiadającą nasileniu objawów zgodnie ze skalą zamieszczoną pod tabelą (małe - średnie - duże nasilenie).
| 1 tydzień | 2 tydzień | 3 tydzień | 4 tydzień | 5 tydzień | 6 tydzień | |
| Ból brzucha lub dyskomfort | ||||||
| Zgaga | ||||||
| Zarzucanie kwaśnej treści | ||||||
| Wzdęcia | ||||||
| Nudności i wymioty | ||||||
| Głośne przelewanie w jelitach | ||||||
| Wzdęcie brzucha | ||||||
| Odbijanie się | ||||||
| Zwiększona ilość gazów | ||||||
| Zmniejszona ilość stolca | ||||||
| Zwiększona ilość stolca | ||||||
| Luźne stolce | ||||||
| Twarde stolce | ||||||
| Pilna potrzeba defekacji | ||||||
| Uczucie niepełnego wypróżnienia | ||||||
| Objawy pozajelitowe | ||||||
| Ból głowy | ||||||
| "Mglisty" umysł | ||||||
| Zmęczenie | ||||||
| Drętwienie kończyn | ||||||
| Bóle stawów / mięśni | ||||||
| Osłabienie | ||||||
| Zmiany w jamie ustnej / na języku | ||||||
| Zapalenie skóry | ||||||
| Inne (jakie?) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| małe | średnie | duże | |||||||
... jest doskonałą diagnostą. Bardzo rozważnie rozwiązuje problemy medyczne. Potrafi słuchać. Pomógł nie tylko mnie, ale i moim znajomym w rozpoznaniu i leczeniu chorób ...
