Nietolerancje zależne od glutenu

Znane są trzy choroby związane ze spożyciem glutenu: choroba trzewna (celiakia), alergia na pszenicę i nadwrażliwość na gluten nie związana z celiakią. Każda z nich ma inny patomechanizm, inne objawy, jak również inny czas od spożycia glutenu do wystąpienia dolegliwości.

CELIAKIA

Jest chorobą o podłożu immunologicznym, występującą u osób z predyspozycją genetyczną (z antygenami HLA DQ2 lub DQ8). Po ekspozycji na gluten dochodzi do wytwarzania swoistych przeciwciał, które prowadzą do reakcji zapalnej z zanikiem kosmków błony śluzowej jelita cienkiego.

OBJAWY

Przebieg choroby może być zmienny, do tego stopnia, że określa się ją „kameleonem XX wieku”. Rozróżnia się następujące rodzaje przebiegu choroby:

• pełnoobjawowy; występują wówczas objawy ze strony przewodu pokarmowego i innych układów. Do objawów ze strony przewodu pokarmowego zaliczamy przewlekłą biegunkę, bóle brzucha, niedożywienie lub niską masę ciała, nawracające owrzodzenia jamy ustnej, wymioty, zaparcia, uszkodzenie wątroby
• nietypowa; mogą występować tylko objawy spoza przewodu pokarmowego; anemia, osteoporoza, bezpłodność, objawy neurologiczne, opryszczkowe zapalenie skóry (choroba Duhringa), opóźnienie dojrzewania płciowego, padaczka, migrena, depresja, ataksja
• bezobjawowy, stwierdza się tylko zanik kosmków

DIAGNOSTYKA

• badanie genetyczne w kierunku antygenów zgodności tkankowej HLA DQ2/DQ8
• badania serologiczne; oznacza się poziomy przeciwciał przeciw endomysium i przeciw transglutaminazie w klasie IgA z uwzględnieniem potencjalnego niedoboru immunoglobuliny IgA
• endoskopia; w tym badaniu stwierdza się wyżłobione brzegi fałdów dwunastnicy ze zmniejszeniem ich wysokości, mozaikową strukturę błony śluzowej i prześwitujące naczynia
• badanie histopatologiczne; w wycinkach pobranych z dwunastnicy poszukuje się zaniku kosmków i zwiększenia limfocytów śródnabłonkowych oraz przerostu krypt; cechy te uwzględnia skala Mascha

LECZENIE

• jedyną formą leczenia jest wdrożenie diety bezglutenowej i przestrzeganie jej przez całe życie. Ograniczenia dotyczą eliminacji glutenu (białka roślinnego), który obecny jest w produktach zawierających pszenicę, żyto, jęczmień, pszenżyto, orkisz a w Polsce – owies (ze względu na zanieczyszczenie innymi zbożami)
• trwają testy z lekami które mogły by zostać zastosowane w tej nietolerancji. Najbardziej obiecująca wydaje się szczepionka blokująca HLA DQ2/DQ8

Z uwagi na występowanie niedoborów pokarmowych (produkty bezglutenowe zawierają mniej białka, witamin z grupy B, składników mineralnych oraz błonnika) wskazane jest prowadzenie jej pod kontrolą dietetyka.

Uwaga:

• w diecie dopuszcza się owies tylko z certyfikowanych upraw z Finlandii
• celiakia nie leczona jest przyczyną częstszego występowania wielu nowotworów
• w Polsce ilość osób z rozpoznaną celiakią do osób które żyją z nierozpoznaną chorobą wynosi 1:7

WYSTĘPOWANIE

Spis produktów zawierających gluten i bezglutenowych zawarto w tabeli.

ALERGIA NA PSZENICĘ

Pszenica może powodować alergię IgE zależną, która częściej występuje u dorosłych, niż u dzieci. Dotyczy ona nie tylko glutenu, ale również innych białek zawartych w ziarnach pszenicy.

OBJAWY

Obserwuje się występowanie pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, obturacji oskrzeli, nudności, wymiotów, bólu brzucha, a w ciężkich przypadkach może wystąpić wstrząs anafilaktyczny. U dorosłych alergia na pszenicę ujawnia się w kombinacji spożycia pszenicy ze spożyciem alkoholu, niesterydowych leków przeciwzapalnych lub z wysiłkiem fizycznym. Nasilenie objawów może być różne, od umiarkowanego do ciężkiego.

DIAGNOSTYKA

Opiera się na punktowych testach skórnych oraz oznaczeniach specyficznych immunoglobulin IgE. Uważa się, że czułość testów in vitro jest wyższa (75-80%), lecz mniej specyficzna (ok. 60%) od testów skórnych. Problem niskiej czułości i specyficzności testów można pokonać testami na bazie molekularnej.

LECZENIE

Polega na stosowaniu diety, w której eliminuje się produkty zawierające ziarna pszenicy. Biorąc pod uwagę fakt, że mąka pszenna występuje nie tylko w pieczywie, produktach śniadaniowych, ciastach i słodyczach, ale również w wielu innych produktach, dlatego zaleca się wprowadzanie jej pod kontrolą dietetyka.

NADWRAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN NIE ZWIĄZANA Z CELIAKIĄ

Jest to niedawno wyodrębniona jednostka chorobowa, opisywana również pod nazwą „nadwrażliwość na pszenicę nie związana z celiakią”. Patogeneza tej jednostki chorobowej nie jest poznana, aczkolwiek zgromadzone informacje wskazują na bezpośrednie cytotoksyczne działanie glutenu.

OBJAWY

W tej jednostce chorobowej obserwuje się bardzo wiele objawów, do których zalicza się: ból brzucha lub dyskomfort, zgagę, zarzucanie kwaśnej treści do przełyku, nudności i wymioty, głośne przelewanie w jelitach, wzdęcie brzucha, odbijanie się, zwiększoną ilość gazów, zwiększona ilość stolca, luźne stolce, pilna potrzeba defekacji, uczucie niepełnego wypróżnienia, objawy poza-jelitowe jak; ból głowy, „mglisty” umysł, zmęczenie, drętwienie kończyn, bóle stawów/mięśni, osłabienie, zmiany w jamie ustnej/na języku, zapalenie skóry.

DIAGNOSTYKA

Każdorazowo diagnostyka powinna zaczynać się od wykluczenia celiakii. W chwili obecnej nie dysponujemy jednym badaniem o wysokiej czułości i specyficzności, które pozwoliło by jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć nadwrażliwość na gluten. Pomimo braku jednego dobrego testu, wykazano, że wśród chorych z nietolerancją glutenu stwierdza się pewne nieprawidłowości w badaniach biochemicznych i histopatologicznych dwunastnicy i jelita grubego.

Należą do ich:

• podwyższony poziom przeciwciał przeciw gliadynie
• obecność antygenów HLA DQ2 i DQ8
• limfocytoza i eozynofilia ścianie jelit grubego i dwunastnicy

LECZENIE

Ograniczenia dietetyczne dotyczą eliminacji spożycia glutenu (białka roślinnego).

WYSTĘPOWANIE

Gluten obecny jest w produktach zawierających pszenicę, żyto, jęczmień, w polskich warunkach – owies (ze względu na zanieczyszczenie innymi zbożami), pszenżyto, orkisz. Z uwagi na swoje właściwości, gluten jest często wykorzystywany w produkcji żywności, stąd wchodzi w skład wielu artykułów spożywczych, nie będących produktami zbożowymi (np. przyprawy, ketchup, zupy w proszku i wiele innych), które w diecie bezglutenowej również należy wykluczyć. Produkty w których występuje gluten zostały szczegółowo omówione w materiałach do pobrania.