Kwestionariusz objawów nietolerancji glutenu nie związanej z celiakią

Kwestionariusz objawów nietolerancji glutenu nie związanej z celiakią

Ankietę należy wypełnić wpisując cyfrę odpowiadającą nasileniu objawów zgodnie ze skalą zamieszczoną pod tabelą (małe - średnie - duże nasilenie).
 

  1 tydzień 2 tydzień 3 tydzień 4 tydzień 5 tydzień 6 tydzień
Ból brzucha lub dyskomfort            
Zgaga            
Zarzucanie kwaśnej treści            
Wzdęcia            
Nudności i wymioty            
Głośne przelewanie w jelitach            
Wzdęcie brzucha            
Odbijanie się            
Zwiększona ilość gazów            
Zmniejszona ilość stolca            
Zwiększona ilość stolca            
Luźne stolce            
Twarde stolce            
Pilna potrzeba defekacji            
Uczucie niepełnego wypróżnienia            
Objawy pozajelitowe            
Ból głowy            
"Mglisty" umysł            
Zmęczenie            
Drętwienie kończyn            
Bóle stawów / mięśni            
Osłabienie            
Zmiany w jamie ustnej / na języku            
Zapalenie skóry            
Inne (jakie?)            

 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
małe średnie duże
zamknij